郑州市中心医院医疗联合体成员单位择期手术邀请专家手术申请单
2016-11-18
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医疗机构名称 | ||||
手术室是否合格 | ||||
申请专业 | 科室 | |||
邀请专家 | 联系方式 | |||
手术名称及级别 | ||||
患者姓名 | 性别 | |||
联系电话 | 年龄 | |||
患 者 病 情 介 绍 及 诊 治 情 况 摘 要 | ||||
申 请 医 生 | 医师签名: 联系方式: | |||
申请单位意见 | 主管领导意见:
(单位盖章) | |||
办理单 位意见 | 医务科意见: (单位盖章) | |||
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